高額な医療費がかかるとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者又はその被扶養者が同一の月に、それぞれが同一の医療機関(入院と外来、医科と歯科は、それぞれ別個の医療機関とみなします)(1)で診療を受け、その医療機関に支払った自己負担額(2)のうち、21,000円以上のものを合算した額が下表の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が申請により「高額療養費」として支給されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では計算方法が異なります)。
また、診療を受けた月以前12ヵ月間に既に高額療養費が3ヵ月以上支給されている場合、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。

1院外処方により薬剤を受けた場合は、診療を行った医療機関と調剤を行った薬局を同一の医療機関とみなします。

2食事代の標準負担額や室料差額(差額ベッド代)、歯科の材料の差額等、保険外の自費負担は含みません。

なお、医療機関等から健康保険組合に送付される「診療報酬明細書(レセプト)」を元に処理を行っていますので、支給はおおよそ診療月の3ヵ月後になりますが、医療機関からレセプトの到着が遅れた場合は支給が遅れることもあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額26万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

あらかじめ医療費が高額になることが予想されるとき(限度額適用認定証)

高額療養費は、通常はいったん医療機関の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかし、あらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。

交付希望の方は、「限度額適用認定証交付申請書」を健康保険組合に直接提出してください。

「限度額適用認定証」は、健康保険組合へ申請のあった月(受付した月)の初日から適用されます。交付を希望される場合は、速やかに申請書をご提出ください。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

「限度額適用認定証交付申請書」は健保に直接提出してください。
「高額療養費支給申請書」は総務・人事部・人事担当者に提出してください。

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