よくある質問

扶養認定について

自営業者の収入は、どう計算したらよいですか?

総収入から直接的必要経費を差し引いた額となります。直接的必要経費とは、税法上の必要経費とは異なり、生産活動に要する原材料等の費用として健康保険組合が認定した最小限の経費となります。
青色申告特別控除、減価償却費など現金支出が伴わないものや、租税公課、福利厚生費、接待交際費などの間接的な経費は認められません。

夫婦共働きの場合、子供はどちらの扶養になりますか?

原則として収入の多い方の被扶養者とします。年間収入が同程度であるときは、主として生計を維持する方の被扶養者とします。
なお、産休中や育休中は、収入がなくなるため、原則として被扶養者とすることはできません。

年の途中からパートをはじめましたが、1月~12月でみると130万円以内に収まります。被扶養者のままでいられますか?

130万円という基準は、1月~12月でみるのではなく、月収を12倍して見込額を算出します。したがって、月収を年収換算し130万円以上になる場合は、パートをはじめた時点で扶養から外れることになります。

現在、国民健康保険に加入している父母を被扶養者にしたいのですが?

被扶養者とするには、あなたが父母の生計を維持していることが必要となります(生計の大部分をあなたの収入に頼っている状態)。国民健康保険料を負担しなくてすむのでというような理由で、被扶養者とすることはできません。
また、夫婦は相互扶助義務があることから、父母それぞれの収入が基準額以下であっても、双方の収入を合計すれば生計を維持できると判断される場合も被扶養者として認定されません。

妻が退職し、失業保険を受給する予定ですが、被扶養者になることはできますか?

失業保険を受給する場合は、原則として受給終了まで被扶養者となることはできません。ただし、基本手当日額が、3,611円以下の場合は、被扶養者となることができます。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。すなわち、1日または1週間の所定労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合は、原則として被保険者として、取り扱うべきであるとされます。また、パート収入の増加により、月収が108,334円(年収換算130万円)以上となるような場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。平成28年10月より、週20時間以上勤務で一定の条件の人は、健康保険強制加入となります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

生活費の半分以上を被保険者の仕送りによって賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければ、被扶養者とすることはできません。

外国籍の家族を被扶養者にすることはできますか?

国籍は問いませんので、外国籍の方も被扶養者にすることができますが、以下の条件を満たしている必要があります。

①日本国内に居住し住民登録をしていること。

②在留期間が1年以上あること(短期滞在ではないこと)。

※在留資格が短期滞在の場合は、生活基盤を日本国内に移したものとは認められない一時的な状態であることから、被扶養者とすることはできません(国民健康保険の適用対象となる外国人の範囲に準じています)。

保険料について

私(被保険者)は65歳になり、年金から介護保険料が引かれるようになりましたが、健康保険でも引き続き介護保険料が引かれています。なぜでしょうか?

被保険者本人が65歳になった場合でも、被扶養者の中に40歳以上65歳未満の方がいる場合は、特定被保険者として介護保険料がかかります。また、40歳未満の被保険者に、40歳以上65歳未満の被扶養者がいる場合にも、同様に介護保険料がかかります。

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、料率改定のほか、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

帝王切開により出産した場合の、高額療養費はどうなりますか?

帝王切開による出産の場合、通常分娩の部分(健康保険適用外)と、異常分娩の部分(健康保険適用)が混在することになります。このうち、健康保険適用部分の自己負担額のみを、高額療養費の算定基準にあてはめて計算した額が支給されることになります。

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

傷病手当金は、1年6ヶ月もらえると聞きましたが、途中で復職している期間がある場合はどうなりますか?

傷病手当金の受給可能な期間は、支給開始日から暦の上で最長1年6ヶ月となります(実際に受給した期間ではありません)。したがって、支給開始日から1年6ヶ月の間に、受給していない期間があったとしても、支給開始日から1年6ヶ月経過後の期間については、受給することはできません。

急病のため保険証を持参せずに病院へかかり、医療費を全額自己負担しました。還付を受けるにはどうしたらよいですか。

同一月内であれば、病院で払い戻しを受けられる場合がありますので、一度病院へご相談ください。払い戻しを受けられない場合は、「療養費支給申請書」に「レセプト()」(原本)及び「領収明細書」(原本)、「負傷届(傷病がケガの場合)」を添付のうえ提出してください。
医療機関(病院・薬局)へ申請に必要であることを伝え、別途作成してもらってください。

以前の加入先の保険証を誤って使用してしまい、返還請求を受けました。以前の加入先へ返納した金額について、健康保険組合から給付を受けられますか?

健康保険組合がやむを得ないと認めた場合には、療養費が支給されます。「療養費支給申請書」に、以前の加入先から交付された「診療報酬明細書」(原本)及び返納した際の「領収書」(原本)を添付の上、提出してください。

治療用のコルセット(装具)を作成しました。健康保険から7割分が戻ってくると聞いたのですが?

医師の指示により治療用装具を作成した場合には、療養費が支給されます。「療養費支給申請書」に、「医師の証明書」(原本)、「領収・明細書」(原本)、「負傷届(傷病がケガの場合)」を添付して提出してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

任意継続保険について

任意継続被保険者ですが、国民健康保険(または、家族の健康保険の被扶養者)に移りたいのですが、どうしたらよいですか?

任意継続被保険者でなくなる理由は、法律で定められており、それ以外の理由でやめることはできません。既に納付済の保険料もお返しすることはできません。したがって、上記の理由でやめる場合は、まだ納付されていない期間の保険料を納めないという方法によって、保険を失効させていただくことになります。

任意継続被保険者ですが、再就職しました。手続きはどうしたらよいですか?

再就職が決まったときは、まず健康保険組合まで電話で連絡してください。届出用紙をお送りしますので、「新たに交付を受けた保険証のコピー」と「当健康保険組合の保険証」を添付の上、郵送してください。就職月以降の保険料を納付されている場合、還付手続きの文書を送付いたします。

任意継続被保険者になってから、もうすぐ2年で期間が満了します。手続きはどうしたらよいですか?

期間が満了する約1週間前に、文書を送付しますので、資格喪失日から2週間以内にお住まいの市区町村役場で国民健康保険への加入手続きを行ってください。保険証については、資格喪失日以降に健康保険組合へ返却(送付)してください。

任意継続被保険者と国民健康保険の保険料はどちらが安いですか?

任意継続被保険者の保険料は、資格喪失時の標準報酬月額によって決定されます(ただし、上限額があり、この上限額については毎年度見直しが行われます)。また、退職後は、保険料の会社負担分がなくなるため、全額負担となります。国民健康保険の保険料は、自治体によって異なりますので、お住まいの市町村役場へお問い合わせください。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

その他

交通事故にあったのですが、健康保険は使えますか?

交通事故による負傷の場合も健康保険は使えますが、健康保険組合への届出が必要となります。届出書類を送付しますので、健康保険組合へ連絡してください。

「限度額適用認定証交付申請書」を提出してから、発行されるまでにどのくらいかかりますか?

受付日の翌営業日には、指定された送付先へ発送(普通郵便)いたします。お急ぎの場合には、申請書を事前にFAXいただいた上、申請書原本を送付してください。